よしかわ整体院

QR問診票

01

何を見て来られましたか

当てはまるものを選択してください。

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた内容は、問診、施術記録、予約確認、ご連絡のために使用します。院内で適切に管理し、無断で第三者へ提供しません。

02

基本情報

弥生に入れる項目です。

生年月日
03

どのような症状でお困りですか

複数選択できます。

04

当院を選んだ理由

複数選択できます。

05

いつからですか

一番近いものを選択してください。

06

日常の不安や支障

複数選択できます。

07

良くなったら優先したいこと

複数選択できます。

08

本日の施術に期待すること

複数選択できます。

09

今後の理想

複数選択できます。

10

送信前の確認

内容は受付側で確認します。

患者さんを選択してください

問診入力を送信すると、ここに患者ページが作られます。